Dziecko hipotoniczne

Dodano: 2016-04-27, 14:08

Motoryka dziecka z obniżonym napięciem mięśniowym

Hipotonia mięśniowa jest obserwowana we wczesnym okresie rozwoju psychoruchowego. Jest ona głównie formą przejściową, która w miarę rozwoju i dojrzewania o.u.n. przekształca się w inne zaburzenia w zakresie dystrybucji i wielkości napięcia posturalnego. Obniżenie napięcia mięśni jest efektem zaburzeń układów regulujących napięcie mięśniowe na różnych poziomach mózgu oraz występuje jako objaw towarzyszący rozmaitym schorzeniom. W odniesieniu do niemowląt mówi się o tzw. "zespole wiotkiego dziecka". Sam zespół nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest zespołem o różnej etiopatogenezie. W grupie tej mieszczą się również dzieci z chorobami nerwowo- mięśniowymi .

Przy znacznych uszkodzeniach układu nerwowego niemowlę zaczyna rozwijać się w sposób nieprawidłowy. Coraz częściej demonstruje patologiczne zachowania oraz zaburzone wzorce ruchowe. W przypadku dziecka wiotkiego, stwierdza się znacznie obniżone napięcie proksymalne i niemożliwość pracy antygrawitacyjnych grup mięśniowych, powodujący całkowity brak stabilizacji i trudności w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała. Charakterystycznym objawem hipotonii jest również brak oporu podczas wykonywania w stawach ruchów biernych, przeprosty oraz nadmierny zakres ruchomości. Dziecko takie jest wyjątkowo spokojne i mało ruchliwe. Od wczesnego okresu życia nie toleruje leżenia na brzuchu, gdyż podnoszenie głowy sprawia mu trudność. Brak prawidłowej kontroli głowy kompensuje unoszeniem barków i ustawieniem łopatek w protrakcji, co daje mu możliwość ustabilizowania głowy, lecz uniemożliwia podpór na łokciach i wysuwania rąk w przód. Ramiona zrotowane są do wewnątrz, czego następstwem jest ograniczony rozwój sprawności kończyn górnych. Kończyny dolne są szeroko odwiedzione (pozycja "żaby"). Przy wykonywaniu próby Landau?a ciało dziecka przyjmuje pozycję zgięciową.

W leżeniu tyłem zmniejszone napięcie mięśniowe nie pozwala na prawidłowe unoszenie głowy oraz uniemożliwia ruchy rotacyjne między poszczególnymi odcinkami ciała. Obniżone napięcie posturalne powoduje zaburzenie lub brak pracy mięśni przeciwko sile grawitacji. Głowa odchylona jest do tyłu, broda oddalona od klatki piersiowej, a mięśnie gałki ocznej mają trudności w kierowaniu oka w dół, ponieważ jest to również praca antygrawitacyjna. Konsekwencją tego patologicznego wzorca jest stałe otwarcie ust, problemy ze ssaniem, połykaniem pokarmu, a w późniejszym okresie także z rozwojem artykulacji. Brak prawidłowego napięcia tułowia nie stwarza wystarczających warunków dla stabilizacji kończyn górnych. Przy próbie wyciągnięcia ich w przód mają tendencje do ustawiania się w rotacji wewnętrznej i zaciskania dłoni. Miednica przyjmuje ustawienie w przodopochyleniu, co prowadzi do nadmiernego odgięcia tułowia oraz wyraźnie powiększonej lordozy lędźwiowej. Takie ułożenie miednicy wymusza prymitywny wzorzec ustawienia kończyn dolnych czyli- nadmierne odwiedzenie, stopy oparte na zewnętrznych krawędziach, często zgięte podeszwowe.

Zaburzenia funkcji ruchowych wynikające ze wspomnianej hipotonii posturalnej prowadzą do nieprawidłowego rozkładu napięcia w poszczególnych grupach mięśni kończyn i tułowia. Przede wszystkim obserwuje się ograniczoną kontrolę nad własnym ciałem i dominację aktywności tonicznej, uniemożliwiającą wykonywanie ruchów selektywnych. Niemowlę zarówno w pozycji supinacyjnej, jak i pronacyjnej nie uzyskuje stabilizacji na podłożu, co prowadzi do kolejnych ograniczeń funkcjonalnych takich jak: brak rozwoju koordynacji wzrokowo- ruchowej, zaburzenia w rozwoju w ?kierunku linii środkowej? oraz nieprawidłowości w rozwoju kontroli miednicy i antygrawitacyjnej pracy kończyn dolnych.



Nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu w pozycji supinacyjnej:
- uogólnione obniżone napięcie posturalne z tendencją do poszerzania płaszczyzny podparcia
- kończyny dolne w znacznym odwiedzeniu, ułożone w pozycji "żabiej"
- słaba aktywność antygrawitacyjna wszystkich części ciała
- mało aktywne kończyny dolne, w ułożeniu zgięciowym, w znacznym odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych, kolana blisko podłoża
- przodopochylenie miednicy,
- podczas wykonywania próby trakcyjnej głowa opada do tyłu, a kończyny górne nie współdziałaja


Nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu w pozycji na boku:
- stabilizacja ciała przez poszerzenie płaszczyzny podparcia (kkd odwiedzione i w zgięciu)
- przetaczanie bez unoszenia głowy nad podłożem
- retrakcja prawego/ lewego barku i zgięcie kończyny górnej
- wysokie uniesienie barków, dłonie zaciśnięte w pięść
- brak rozdzielenia aktywności stron ciała


Nieprawidłowe wzorce postawy i ruchu w pozycji pronacyjnej:
- ograniczone możliwości przeciwstawiania się sile grawitacji
- nieprawidłowy podpór na przedramionach, łokcie za linią barków, wysoko uniesione barki, brak aktywnego unoszenia głowy
- kończyny dolne przyjmują ustawienie zgięciowe, w znacznym odwiedzeniu, a miednica nie przylega do podłoża (brak punktu podparcia na spojeniu łonowym)
w próbie Landau?a brak wyprostu karku, luźne zwisanie głowy i kończyn

Terapia dziecka hipotonicznego


Głównym problemem omawianego dziecka jest hipotonia proksymalna. Niemowlę wykazuje występowanie antygrawitacyjnego mechanizmu kompensacyjnego w postaci stabilizacji obwodowej, polegającej na narastaniu napięcia w odcinkach dystalnych lub poszerzeniu płaszczyzny podparcia. Dodatkowo widoczna jest obecność prymitywnych wzorców ruchowych takich jak: retrakcja barków, zaciśnięte dłonie, odgięcie głowy. Zaburzenia te rzutują na jakość dalszego rozwoju motorycznego. Dziecko z hipotonią posturalną, na skutek udziału mechanizmów kompensacyjnych, rozwija nieprawidłowe wzorce, nie pozyskując fundamentalnych umiejętności ruchowych.

W pozycji supinacyjnej brak jest wyrównania posturalnego w płaszczyźnie strzałkowej. Znaczny deficyt powoduje odgięcie i "pchanie" głową w podłoże. Słabą kontrolę głowy dziecko kompensuje uniesieniem barków i cofnięciem łopatek. Ograniczeniem funkcjonalnym, wynikającym z braku stabilizacji obręczy barkowej, jest słaba organizacja wokół linii środkowej ciała wyrażona niemożnością łączenia kończyn górnych i stóp w linii środkowej ciała. Napięcie w osi głowa-tułów jest znacznie obniżone. Podczas wykonywania próby trakcyjnej głowa pozostaje z tyłu, a kończyny górne nie współpracują. Kończyny dolne ułożone są w odwiedzeniu, lekkim zgięciu i nadmiernej rotacji zewnętrznej, a miednica ustawiona jest w przodopochyleniu. Powyższe nieprawidłowości powodują brak rozwoju kontroli tułowia i miednicy, dlatego dziecko nie wykazuje aktywności antygrawitacyjnej kończyn dolnych. Słaba kontrola miednicy widoczna jest także w pozycji pronacyjnej. W leżeniu przodem dziecko nie potrafi wyprostować bioder, kończyny dolne przyjmują wówczas ?żabie? ustawienie, a spojenie łonowe nie przylega do podłoża. Przy próbie wyzwalanie reakcji obronnego podporu dziecko przyjmuje pozycję zgięciową. Barki ustawione są w retrakcji oraz występuje brak reakcji wyciągania rąk w przód.
W pozycji na boku niemowlę ma tendencje do odginania głowy do tyłu, co jest też charakterystyczne dla obniżonego napięcia proksymalnego. Nie potrafi dokładnie utrzymać tej pozycji ponieważ jest mniejsza płaszczyzna podparcia wiec wymaga to dobrej stabilizacji proksymalnej. Z tego też względu nie potrafi utrzymać wyrównania posturalnego w tej pozycji, które polega m.in. na tym, iż biodro znajduje się nad biodrem, a bark nad barkiem. Ponieważ jej nie ma, kompensacyjnie zaczyna stabilizować się na obwodzie
poprzez retrakcję lewego barku.
Zagrożeniem, wynikającym z aktywności tonicznej we wzorcach postawy i ruchu, jest rozwój patologicznej motoryki- a co za tym idzie- niemowlę nie uzyskuje pionizacji lub ma ograniczone możliwości w tym zakresie.
Terapia dziecka hipotonicznego wymaga zastosowania intensywnej stymulacji percepcyjnej. Obniżone napięcie posturalne powoduje u takiego dziecka znaczne ograniczenie ruchów antygrawitacyjnych oraz jest przyczyną poważnych deficytów sensorycznych i percepcyjnych.
Nieodłączną część postępowania usprawniającego stanowią zabiegi o charakterze pielęgnacyjnym. Są one wykonywane w warunkach domowych przez odpowiednio poinstruowanych rodziców. Należą do nich m.in.: prawidłowe noszenie dziecka, z uwzględnieniem hamowania nieprawidłowej aktywności tonicznej z jednoczesnym ułatwianiem prawidłowych doznań sensomotorycznych oraz zabezpieczenie właściwej pozycji podczas snu i zabawy dziecka. W każdej pozycji należy mu zapewnić odpowiednie wyrównanie posturalne, które ułatwi lepsze odczuwanie własnego ciała, jak również ułatwia wykonywanie prawidłowych ruchów.
Jak już wspomniano, dziecko wykazuje obniżoną kontrolę głowy i tułowia. Utrudnione jest zatem przyjęcie prawidłowej pozycji pronacyjnej, symetryczny podpór na przedramionach oraz przenoszenie ciężaru ciała na kończyny górne. W przypadku powyższych trudności należy przenieść środek ciężkości w kierunki miednicy poprzez skośne ustawienie dziecka na udach terapeuty tak aby głowa znajdowała się wyżej niż miednica. Jednocześnie delikatny docisk miednicy przez rękę terapeuty poprzez obniżenie środka ciężkości ciała umożliwia lepsze poczucie stabilizacji. Unoszenie głowy można również ułatwić poprzez przytrzymywanie jej ręką w okolicy czoła, tak by znajdowała się w przedłużeniu tułowia. Przełożenie kończyn górnych przez uda terapeuty będzie przeciwdziałało wysokiemu ustawieniu barków a przez to ułatwi dziecku zabawę.
Właściwe wyrównanie posturalne w płaszczyźnie czołowej można torować poprzez wyzwalanie reakcji amfibii, jak i również w pozycji supinacyjnej poprzez aktywizowanie prawidłowego bocznego przenoszenia ciężaru ciała. Prawidłowa stronna stabilizacja wynikająca z rozdzielenia globalnych synergii zgięciowo-wyprostnych daje początek rozwoju wszystkich wzorców o charakterze lokomocyjnym. W usprawnianiu dziecka hipotonicznego należy się skoncentrować na zwiększeniu aktywności antygrawitacyjnej. Jednak będzie to dopiero możliwe po uprzednim zapewnieniu dziecku tzw. stabilizacji proksymalnej, która stanowi bazę dla każdej aktywności przeciwko sile grawitacji na każdym etapie rozwoju, aż do uzyskania pozycji stojącej. Właściwa stabilizacja proksymalna w coraz to wyższych pozycjach daje możliwości rozwoju w zakresie kontroli głowy oraz koordynacji wzrokowo ruchowej.




Gabinet Rehabilitacji Leczniczej
Filena Plus Sp. z o.o.
Telefon: +48 796 529 202
strzałka do góry